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pdro
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: 10/06/2008

:     07 2008, 21:39

CANCER DU COLON


Les cancers coliques ont une frquence leve et reprsentent environ 8% de lensemble des tumeurs malignes. En France, lensemble des cancers colo-rectaux est responsable dune mortalit annuelle de 15.000 patients.

EPIDEMIOLOGIE - FACTEURS DE RISQUE
Plusieurs facteurs alimentaires, et en particulier le dficit en fibres alimentaires peuvent majorer le risque de survenue de cancer colo-rectal tant en clinique quexprimentalement
Ce cancer peut se dvelopper sur une muqueuse entirement saine, mais apparat volontiers sur des lsions pr existantes:
o adnome et tumeur villeuse
o adnomatose ou polypose familiale diffuse ou dissmine, qui constitue un vritable tat prcancreux dont la transformation maligne est inluctable.
o Maladies inflammatoires intestinales, avec dans la recto colite hmorragique un risque de cancrisation qui devient considrable aprs 20 ans dvolution, de lordre de 20 a 30%.
Le rle dune prdisposition gntique, certain pour les polyposes familiales intervient galement en multipliant par trois le risque de cancer chez les enfants des malades porteurs dadnocarcinome colo-rectal.

ANATOMOPATHOLOGIE
Formes macroscopiques
La tumeur, dure, friable, trs limite ou circonfrentielle, peut tre:
o vgtante, bourgeon irrgulier et mamelonn
o ulcre, a bords indurs et daspect creusant
o infiltrante.
Les cancers coliques ont en commun
o de siger dans une cavit au contenu septique et dapparatre volontiers sous laspect de tumeurs infiltres.
o de rtracter les tuniques du colon, le plus souvent longitudinalement droite, et circonfrentiellement gauche, conduisant la classique virole.
o de stnoser la lumire digestive. avec pour une forme volue un risque docclusion.
Formes microscopiques
Les cancers coliques sont des pithliomas glandulaires: adnocarcinomes Lieberkuhniens
soit typiques. le plus souvent
soit atypiques, collodes muqueux, ou plus rarement anaplasiques.
Propagation des cancers coliques
lextension par contigut est peu frquente
lenvahissement lymphatique intresse dabord les ganglions pi et para coliques, avant la propagation aux groupes intermdiaires
lenvahissement veineux reprsente une des voies de propagation et dessaimage a proximit, et a distance vers le tronc porte et le foie.
la classification de DUKES individualise 3 stades:
Stade A: tumeur limite a la paroi colique sans atteinte de la sreuse, et sans envahissement ganglionnaire, dont le pronostic laisse esprer une survie a 5 ans suprieure 90%. Il comprend plusieurs formes:
carcinomes in situ (sans effraction de la musculaire muqueuse intra-muqueux sous-muqueux intramusculaires.
Stade B: tumeur atteignant la sreuse. sans envahissement ganglionnaire, dont la survie a 5 ans est de 60 a 70 %.
Stade C: tumeur avec mtastases ganglionnaires. soit proximales, soit distales a lorigine des axes msentriques, de mauvais pronostic, dont la survie globale a 5 ans est de 30 a 35%.
DIAGNOSTIC
Les circonstances de diagnostic sont nombreuses, dpendent du sige de la tumeur, et du stade ou apparaissent les premires manifestations
I - MANIFESTATIONS REVELATRICES
Les troubles fonctionnels sont de 3 ordres, et ne sont associs que tardivement:
o Douleurs, souvent vagues, par intermittence
o Troubles du transit intestinal, plus frquents,
soit constipation dapparition rcente et saggravant progressivement
soit diarrhe
soit alternance de diarrhe et de constipation.
o Hmorragies intestinales,
soit de sang rouge, a ne pas rapporter systmatiquement de banales hmorrodes, mme lorsque le patient en est porteur.
soit de sang noirtre et digr, sous forme de mlna. Dans un grand nombre de cas. le saignement est occulte et peut se rvler par une anmie.
Les troubles gnraux, amaigrissement, asthnie, anorexie, fivre ou anmie ferriprive isole, peuvent reprsenter la manifestation initiale.
Enfin, devant la latence de certaines formes, le cancer colique peut encore tre diagnostiqu au stade de complication:
o occlusion intestinale aigu
o abcdation pri noplasique
o pritonite par perforation.

II- EXAMEN CLINIQUE
Il est souvent insuffisant pour affirmer le diagnostic, et lexamen de labdomen dans les formes non volues est volontiers ngatif. La palpation du cadre colique peut dcouvrir un point douloureux fixe, ou, au terme dune volution latente, une tumeur palpable, bossele irrgulire, dure indolore ou un peu sensible en cas dinfection locale, mobile ou dj fixe. Le toucher rectal peut reprer le pole infrieur de la tumeur lorsquelle est prolabe dans le petit bassin.

III - ELEMENTS DE DIAGNOSTIC
Ils sont reprsents par le lavement baryt et la coloscopie.
1) Lexploration radiologique impose une technique rigoureuse, sur un colon bien prpar par lavements ou ingestion de liquides purgatifs, et vide de matires. La progression dune baryte fluide doit tre suivie en scopie, en effectuant plusieurs clichs tudiant tous les segments coliques, en rpltion, aprs vacuation, en saidant ventuellement dimages en couche mince et dinsufflation colique Plusieurs incidences sont ncessaires pour viter toute superposition. Les anomalies radiologiques vocatrices de cancer colique sont de 3 types:
a) La stnose, ralisant un dfil irrgulier, excentr, tortueux avec disparition du liser muqueux de scurit. Elle est localise et constante sur tous les clichs, et correspond une lacune circonfrentielle dont le raccordement avec le colon sain se fait angle aigu, avec en aval une image de calotte sphrique ralisant laspect dun " bouffant de culotte de golf ", qui correspond une bauche dinvagination de la paroi colique saine au pole infrieur de la tumeur.
b) la lacune, marginale ou de face. irrgulire, de tonalit non homogne, comportant parfois une niche centrale.
c) larrt de la colonne opaque, traduisant lexistence dun obstacle complet, observ dans le contexte dune complication type docclusion aigu.
Bien souvent la lsion est radiographie a un stade plus prcoce, et donne des images moins typiques qui ncessiteront quelques artifices techniques, avec couche mince et lavement en double contraste, et qui imposeront une confirmation par coloscopie.
2) La coloscopie
Elle est effectue dans le cadre des explorations paracliniques,
soit demble, cas le plus frquent, en utilisant un fibroscope permettant lexploration de la totalit du cadre colique.
soit aprs lavement opaque pour en confirmer ou en prciser le rsultat.
Elle ncessite une technique parfaite sur un colon vide de matires et permet:
dexplorer la tumeur
deffectuer des biopsies
de rechercher systmatiquement une autre lsion, polype ou autre lsion cancreuse, la prsence de cancers multiples ntant pas exceptionnelle.
3) Le bilan dun cancer colique doit toujours tre complt par la recherche de mtastase hpatique: explorations biologiques et surtout chotomographique, plus fiable dans les petites lsions que la tomodensitomtrie.
de mtastase pulmonaire: radiographie pulmonaire.
4) Lurographie intraveineuse nest utile que dans certaines localisations particulires. Sa demande doit tre motive et intervient en cas de risque denvahissement urtral, ou exceptionnellement vsical, par un volumineux cancer colique gauche.
5) Le dosage de lantigne carcino-embryonnaire (A.C.E.) na aucune valeur pour le diagnostic mais doit tre dos en pr opratoire pour pouvoir jouer un rle dans la surveillance ultrieure, nous le reverrons.

CARACTERES PARTICULIERS DU DIAGNOSTIC ET DE LEVOLUTION DES CANCERS COLIQUES EN FONCTION DE LEUR TOPOGRAPHIE

I - CANCERS DU COLON DROIT
Ils sigent de la valvule ilo-caecale au tiers droit du transverse.
1) Caractres anatomiques
Ce cancer, qui intresse la portion du cadre colique dont le calibre est le plus large, est parmi les plus latents, avec un faible risque docclusion, et une infection frquente. Les tumeurs basses caecales sont le plus souvent bourgeonnantes, alors que les tumeurs proches de langle droit sont plus volontiers rtractiles et squirreuses.
2) Caractres cliniques
Parmi les signes rvlateurs, les douleurs et surtout lanmie hypochrome sont classiques La palpation permet assez souvent de mettre en vidence la tumeur sur ce segment colique qui est assez superficiel et bien accessible.
Dans certains cas le diagnostic diffrentiel est relativement difficile car le tableau clinique peut faire voquer:
une appendicite pseudo-tumorale, dont les explorations para cliniques ncessiteraient beaucoup de prudence, et en prsence de laquelle une opacification radiologique sous faible pression aux hydrosolubles mettrait en vidence une compression extrinsque du caecum avec plissement muqueux intact. Elle est le plus souvent en cause chez le sujet g.
une pseudo-tumeur inflammatoire compliquant une maladie de Crohn ilo-caecale. un ge souvent plus prcoce, avec des antcdents cliniques vocateurs.
une tuberculose ilo-caecale, exceptionnelle actuellement.
3) Caractres volutifs
Les complications algues maillent lvolution et peuvent tre rvlatrices. Elles sont domines par linfection, soit gnrale, soit locale avec abcs pri noplasique. Locclusion aigu est a ce niveau beaucoup plus rare. La pritonite aigu est exceptionnelle, soit par perforation tumorale soit par perforation diastatique caecale en amont dune tumeur stnosante. Les formes les plus volues qui franchissent la sreuse colique peuvent envahir la paroi abdominale, et au niveau de langle droit comprimer et infiltrer le deuxime duodnum.

II- CANCERS DU COLON TRANSVERSE
1) Caractres anatomiques.
Si leur description macroscopique et microscopique sont comparables a celles des segments coliques adjacents. par contre leur propagation lymphatique est particulire et de mauvais pronostic. Lenvahissement ganglionnaire peut se faire vers lorigine des 2 axes vasculaires msentrique suprieur et msentrique infrieur, et atteint prcocement les ganglions rtro pancratiques, inaccessibles a une exrse chirurgicale curative.
2) Caractres cliniques
Le cancer du colon transverse se caractrise par la frquence de la symptomatologie demprunt souvent trompeuse: crises coliques, troubles du transit, distension caecale, ballonnements, palpation dune tumeur pigastrique, ou tout autre signe pouvant orienter vers une affection gastrique, biliaire ou pancratique.
3) Caractres volutifs
Ils nont pas de particularit par rapport aux autres localisations coliques, hormis dans les formes trs volues ou il existe un risque de survenue de fistule gastro-colique avec diarrhe profuse, vomissements fclalodes, et cachexie svre, devant lesquelles les possibilits thrapeutiques restent palliatives.

III - CANCERS DU COLON GAUCHE.
Ce sont les plus frquents des cancers coliques, dont ils reprsentent 60% de lensemble, et les dentre eux sigent sur le sigmode.
1) Caractres anatomiques
Ils sont rapidement stnosants avec symptomatologie occlusive. Trs lymphophiles, ils essaiment vers lorigine de lartre msentrique infrieure qui doit tre lie sa naissance devant laorte, lorsque exrse chirurgicale se veut curative, permettant un curage ganglionnaire complet de laxe msentrique infrieur. Le cancer de langle gauche se caractrise par la prcocit et la frquence de la propagation lymphatique rtro-pancratique.
2) Caractres cliniques
Quelques particularits sont propres certaines localisations:
symptomatologie demprunt sus msocolique des cancers de langle gauche.
occlusion rvlatrice des cancers du colon descendant
preintes et faux besoins des localisations recto-sigmodiennes.
La palpation abdominale peut localiser une tumeur volue du colon descendant ou iliaque. Le toucher rectal peut percevoir dans le cul de sac de Douglas, par lintermdiaire de la paroi rectale antrieure, une tumeur sigmodienne prolabe dans le pelvis.
Le diagnostic diffrentiel, devant une stnose radiologique sigmodienne peut faire voquer:
une sigmodite diverticulaire, qui, typiquement se diffrencie par:
o la longueur plus tendue de la stnose
o son caractre centr
o son raccordement progressif avec le colon sain
o la conservation du relief muqueux
o la prsence de diverticules.
Mais une diverticulose peut tre prsente a proximit dun cancer sigmodien, et il existe des formes pseudo-tumorales de la sigmodite qui rendent le diagnostic diffrentiel parfois difficile.
une colite ischmique
une maladie de Crohn colique
une stnose radique, dans un contexte bien particulier avec antcdents vocateurs.


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